何芸芳 伍林生重庆医科大学管理学院
[摘要]乡村医生是我国当前农村村级卫生服务的主力军，其服务能力的建设直接关系着农村居民的健康保障文章就村卫生室从业人员向执业（助理）医师转轨过程中的现有能力进行相关分析，提出现阶段应积极增强村级卫生服务岗位吸引力度、革新村级卫生服务人才管理体制，以及形成农村基层卫生服务专业人员的培养体系，以推进乡村医生的执业转轨[来自www.lW5u.CoM]进程，从而提升村级卫生人才队伍的整体服务水平
[关键词]乡村医生执业（助理）医师 转轨推荐机制
乡村医生是指掌握一定医学专业知识和技能，但尚未取得执业（助理）医师资格，经注册或登记在村医疗机构从事预防、保健和最基本医疗服务的卫生技术人员。
2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出“到2010年，全国大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格”，表明了今后农村卫生服务人员将以执业助理医师资格为其最低标准，而这一目标要求意在提高乡村卫生服务能力，更好地发挥其功能，以适应社会发展的需求。
一、村卫生室执业（助理）医师建设现状
随着经济社会的不断发展、人民健康保障需求的不断提升，加强村卫生室执业（助理）医师队伍的建设刻不容缓。时至今日，在村级卫生服务人员中具有执业（助理）医师及以上资质的人员仅占12.5%，其余为乡村医生资质和卫生员。可见，现阶段村级卫生服务队伍执业转轨形势不容乐观。
二、现有乡村医生队伍执业转轨能力分析
乡村医生数量在我国当前村级卫生服务队伍中占有81.9%，因此，对其进行执业资质的转轨是提升整个队伍服务水平的有效途径。现有乡村医生队伍的执业转轨渠道主要有两条，一是对在岗人员的转轨疏导；二是对潜在上岗人员执业资质准入门槛的提高。综合分析可以得出，现阶段影响其有效转轨的主要因素体现在以下几方面：
1报考资格受限。根据国家及各省市级有关规定，只有取得中专及其以上专业学历的乡村医生方可申请执业助理医师考试。但据《乡村卫生人力现状及发展对策研究》调查反映，2009年全国村卫生室中有56.7%的乡村医生不具备报考执业（助理）医师考试的中专学历要求。乡村医生向执业（助理）医师过度难度仍然很大。
2考试难度较大。在乡村医生队伍中，多数是由上个世纪经师承或简单培训上岗的“赤脚医生”和“卫生员”转变而来，他们的执业特点是实践经验多于理论知识，对于这种偏重理论的全国性执业（助理）医师考试自然表现出无所适从与感觉难度系数较大的现象。从这几年乡村医生参加全国统一执业资格考试的实施结果来看，主要反映出两不适宜：一是在理论知识与实践应用知识上的构成比不适宜。由现有乡村医生队伍来源构成情况可知，其对医学知识的掌握重在实践和经验上，于理论知识相对缺乏，但目前的执业资格考试内容偏重于理论；二是考试内容与乡村医生所从事的工作内容不适宜。目前，对乡村医生过渡为执业（助理）医师的资格认证采用的是全国统一的执业资格考试标准，显然，随着乡村医生工作职能逐渐向预防为主的服务模式的转变，其与其他主要承担医治任务的医务人员在工作内容上将会有很大的区别，此时若仍然沿用全国统一的执业资格认证体系的标准将不利于服务功能的转变。如此种种，造成了乡村医生普遍反映执业资格考试难度大，究其实质是考试的内容不合适宜。
3．“转轨”吸引机制缺乏。村级卫生服务从业岗位本身内涵建设的不完善，导致队伍执业资质转轨吸引力不够。如乡村医生“身份”问题未解决、报酬体系尚需完善、培训制度设计缺陷以及“转轨”前后无待遇上的区别对待等。当前，乡村医生从业收入本就不高，而执业转轨前后的待遇几无差别，既影响了现有人员的转轨力度，又削弱了岗位的外在吸引力，加剧了队伍后继补充的缺口。同时在转轨过程还需一定的付出，特别是对那些上了年纪又无学历的乡村医生，从参加学历教育培训到考取执业助理医师需要7年时间，但那时已经到了退休的年龄了，由此只好放弃考证。
4队伍后劲不足。一是现有医学教育体系中缺乏专门针对农村卫生服务的课程设置，虽然比较接近的有全科医学教育和定向委培教育，但仍然难以体现农村卫生服务的需求特征。二是准入门槛与社会现实存在鸿沟。现实中，一些具备资质的专业人才不愿下基层，而部分医学应届毕业生因为尚未取得执业资质而望洋兴叹。这些都从源头上阻断了村级卫生服务能力提升的建设。
三、村卫生室执业（助理）医师建设的途径探索
1促进村级卫生服务内涵建设，增强岗位吸引力度
首先，应明确村级卫生从业人员“身份”。乡村医生身份问题的不明确，是导致其与其他正规编制人员在工资待遇上悬殊的重要原因，也是制约当前村级卫生服务建设的阻力因素。因此，解决村级卫生服务人员的身份问题成了重中之重。现阶段在各地试点的乡村一体化管理是对乡村两级卫生服务资源的有效整合，实行行政、业务等诸要素的统一管理，依托乡村一体化管理制度，不仅能促进乡村医生尴尬“身份”的破解，还有利于其劳资保障权益的维护，从而减轻岗位人员的后顾之忧，减少人员的不稳定情绪，既增加了对在岗人员的吸引力，又注入了对潜在上岗人员的吸引元素。
其次，正确认识“执业转轨”初衷，进一步完善乡村医生执业资格认证体系。在努力实现[来自Www.lw5u.com]“到201 0年，全国大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格”这一政策目标过程中，应大力强化执政人员的思想认识，正确厘清“转轨”的初衷和思路，勿以数量求功绩，以此保证村级卫生事业的健康可持续发展。针对当前卫生服务体系中防、治两大块工作职能及工作内容上区别，应在执业资格的认证体系标准上区别对待，建立两套资格考试认证体系，在考核内容上体现各自的侧重点，以此来对村级卫生服务人员的服务能力进行科学合理的认可。2009年，我国在云南、贵州、四川三省开辟了农村助理执业医师考试考点，但其在内容和制度上仍需进一步完善，相信这项措施将会极大地促进农村卫生人才服务能力的提升。
再次，根据各地实际情况，出台相应的优惠政策来吸引外界人才和引导在岗人员的执业资质提升。一是借助乡村一体化管理制度，采取对不同执业资质的村级卫生服务人员实行层级管理，要体现出差别待遇。对于还没有实施乡村一体化管理的区域，可以将村卫生室服务人员执业资质作为新农合定点机构的准入标准，或者将具有执业助理医师及以上资格人员的村卫生室在新农合报销比例上给予更多的优惠：二是给予村卫生室服务人员充分的提升空间，不仅仅在业务技能上的培训，更重要的是能实现各级岗位的人才流动，还可以吸收优秀的村级卫生服务人员进培训课堂讲学，并由当地财政给予讲学奖励，促进人员主动提升技能和交流学习心得，真正做到人才“能上能下、能进能出”， “人尽其才”的用人原则。许多考取执业医师的在岗村级服务人员抱怨道，除了技术上能得到更多病患信任外，在养老保障、工资待遇和职业提升空间上仍会遭遇与乡村医生同样的阻碍，其结果是考与不考执业医师资格都无区别；三是在培训考核中大量加入全科医学和农村适宜卫生技术元素，注重实用性。
因此，尽快加强村级卫生服务岗位的吸引力是稳定从业队伍、提升村级卫生服务能力的迫切之需。
2创新体制机制，革新村级卫生服务人才管理体制
一是革新现有人才利用机制。借助基本公共卫生服务均等化制度的推行，积极转变村级卫生服务人员的服务观念，变被动为主动，变主治为主防。在培训过程中应紧扣农村居民的卫生服务需求和村级卫生服务人员的主要工作职能，并在对人员构成科学分类管理的基础上选择适宜性内容特别是全科医学内容进行针对性培训。培训方式上应着重体现出“以人为本”的理念，可多形式多样化的开展培训工作，处理好解决好设备条件欠缺及工学矛盾等问题。
二是建立适宜的退出机制，清退超龄人员及不合格人员。对于超龄人员，应办好其养老保障，可以将现有的新农保、新农合与乡村医生的养老保障相结合，如由国家、乡村医生各按比例支付新农保、新农合金额，且这种支付比例及总额要与当地居民有所区别。首先，在支付比例上，可与居民等同，也可提高国家支付部分比例，特别是对于从医30年以上的村医，可以享受这两种保险中的高级别支付方式，即由国家为其缴纳多出的100元或200元。这样既能因势利导现有老年村医的退出问题，保障他们的后续生活，又能安抚现有中青年村医，让他们能安心做好现有工作，同时还能起到对外界同行的吸引作用，利于人才的流动、利用。
三是既要严格准入，又要区别对待。2003年国务院发布的《乡村医生从业管理条例》明确规定进入村医疗机构从事预防保键和医疗服务的人员应当具备执业助理医师或以上资格，但由于各个地区的村级卫生服务人才需求紧迫程度不一而难以在基层有效执行，为此，可在短期的年度人力规划布局上做出让步，对不具备准入资格的新进人员实行执业医师推荐机制，即要求这些新进人员必须持有两名当地执业医师的推荐函，且推荐人对被推荐人的培养工作承担相应的责任和义务，若被推荐人在规定时限内取得了执业助理医师资格，可给予推荐人物质或精神上奖励，否则不予以被推荐人继续从业，而推荐人取消两年的推荐资格。
3．借助社会支持力量，形成农村基层专业服务人才培养体系
农村基层专业服务人才培养体系的形成是弥补人才缺口的有力实现途径。在现有的医学学历教育体系中，农村基层卫生服务人才培养体系已初具规模，如全科医学教育、农村医学生定向委培教育等，在今年新增的专业中也包括了农村医学。但由于就业观念及农村卫生服务环境的影响造成了一些医学应届毕业生“高不成，低不就”的就业现状，而“定向委培，一定终身”的制度使得多数人望而生畏，况且多数委培生就业面向的是乡镇卫生院，村卫生室人员的补充又一次陷入尴尬境地。因此，必须建立真正适应乡村的医学教育体系，在培养载体的选择上，以当地医学院校师资力量为主，适当聘请有资历的农村卫生服务人员及优秀乡村医生进课堂讲学；在课程设置上以全科医学为主，适当注入包括中医药在内的农村适宜卫生技术；在培养方式上实施学费全免，并确定定向服务的基础年限，之后尊重个人意愿是否留下，若愿意留下则给予其日后免费参加业务技能培训等优惠政策。
就我国当前的社会现实来看，村卫生室执业（助理）医师队伍建设是一项漫长而艰巨的任务，在实施过程中，我们既要弥补量上的不足，又要注重质上的提升，还要注意后期能否产生良性的效应。
参考文献：
【1】夏松青：优化乡村医生队伍制度“瓶颈”亟待突破——对乡村医生从业管理条例的修订建议卫生经济研究，2008( 5)
【2】数据来源于《2()1（J中国卫生统计提要》中相关数据统计分析
f31中华人民共和国卫生部．农村卫生工作简讯·研究动态【EB/OLl. http://www.moh.gov.cn/public:files/busines.s/htmlfiles/mohncwsgls/s7880/200906/41545.htm